Le contrat complémentaire santé

la complémentaire santéOn parle souvent de « complémentaire santé ». Rare sont ceux qui savent immédiatement de quoi l’on parle. Je vais donc faire le point sur le contrat complémentaire santé.

Il y a deux manières pour être assuré par une complémentaire santé. On peut souscrire à une complémentaire santé individuelle. Dans ce cas, le prix de l’assurance est calculé en fonction des garanties choisies par le client ou souscripteur. Ce dernier paye l’ensemble de sa cotisation. On parle alors de « contrat individuel ».

L’autre possibilité est d’être couvert par une complémentaire santé par le biais de son entreprise soit par un contrat issu de la convention collective (c’est dans ce cas négocié au niveau de la branche professionnelle) soit par un contrat négocié par l’employeur lui-même. Ce contrat est mis en place par accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l’employeur.

Dans ce cas le prix est également calculé en fonction des garanties choisies. Le tarif peut également être fixé selon la classification des salariés (cadres, non cadres). Ici l’employeur prend en charge une partie des cotisations. Généralement, cette prise en charge s’élève à 50 %. On parle alors de « contrat collectif ». Ce contrat est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur, ce qui constitue une incitation à sa mise en place — et d’exonérations fiscales pour les salariés.

Je vous conseille également de lire mon article sur le contrat responsable.

La sur-complémentaire

Dans certaines conditions, il est possible de souscrire un deuxième contrat destiné à compléter les prestations proposées soit par le contrat collectif proposé par l’employeur, ou par l’employeur du conjoint. Cette sur-complémentaire est aussi parfois proposée dans le cadre du contrat collectif en option.

L’obligation annuelle de négocier

Depuis le 1er janvier 2000 (loi CMU-C), dans les entreprises disposant d’une représentation syndicale, l’employeur doit engager chaque année une négociation sur le régime de prévoyance santé. Cette obligation n’a pas lieu d’être si les salariés sont couverts dans le cadre d’un accord de branche ou par un accord d’entreprise.

La généralisation de la complémentaire santé

  • L’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 pour un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l’emploi et des parcours professionnels des salariés prévoit la généralisation du droit à la complémentaire santé avant le 1er janvier 2016 (Article 1).
  • L’employeur devra prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation.
  • L’accord a été transcrit dans un projet de loi de sécurisation de l’emploi, adopté en Conseil des ministres le 6 mars 2013. Son article 1er rend obligatoire l’instauration d’une complémentaire santé dans toutes les entreprises au 1er janvier 2016.
  • Trois modus operandi pour instaurer la mutuelle obligatoire en entreprise : les accords de branche, le référendum ou la Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE). Les formalités varient selon le mode opératoire.
  • La loi a été promulguée le 14 juin 2013.

J’ai consacré un article sur cette généralisation de la complémentaire santé.

Les organismes proposant ces contrats

Comme pour l’ensemble de la protection sociale complémentaire (prévoyance, santé et retraite), les garanties complémentaires santé peuvent être proposées par :

  • une institution de prévoyance,
  • une mutuelle,
  • une société d’assurances.

Ces trois acteurs sont associés à la gestion de l’assurance maladie par le biais de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM).

Protection sociale des indépendants

Je vais dans cet article vous présenter la protection sociale des indépendants.

 

1. L’assurance Maladie :

 

Un sMichael Merlen RSIalarié et un indépendant n’ont pas a même protection sociale. Pour un indépendant en fonction de sa catégorie libérale, artisan ou commerçant cela diffère une fois de plus et le prestations de prévoyances sont parfois bien différentes.

3 catégories existent chez les travailleurs indépendants ( TNS ) avec des couvertures sociales différentes :

  • Artisans
  • Commerçants
  • Professions libérales

que ce soit Indépendant ou salarié nous avons tous une couvertures sociale et les même degrés de couverture maladie, ce qui diffère c’est le « gestionnaire ». D’un côté la sécurité sociale ( pour les salariés)  avec des locaux bien identifiés, de l’autre le RSI ( régime social des indépendants) qui lui délègue à des organisme conventionnés (OC) le versement des remboursement maladie. Chacun des Travailleurs non salariés devra lors de son inscription au CFE ( centre des formalités d’entreprises ) désigner un organisme .

2. La complémentaire santé :

La complémentaire santé vient en complément du régime de protection sociale. Elle n’est pas obligatoire mais fortement recommandée. Salariés ou indépendants sont libres de choisir leurs mutuelles ou assurances santé ( hormis dans le cas d’une mutuelle d’entreprise obligatoire).

L’indépendant pourra quant à lui régler les cotisations de complémentaire santé avec son entreprise, celle ci sera considéré comme une charge et donc déductible du bénéfice de l’entreprise. Il s’agit de la loi Madelin qui permet de défiscaliser une partie de cette cotisation.

Si vous avez de bas revenu, vous pourrez avoir accès à la CMU, et/ ou aux chèques ACS.

 3. La prévoyance

La couverture prévoyance correspond :

  • Arrêt de travail
  • Invalidité
  • Décès

Contrairement aux salariés, les indépendants ont un régime qui n’est pas directement lié à la couverture maladie, et qui diffère en fonction de la catégorie à laquelle il est rattaché.

Plusieurs critères entrent en compte pour son calcul et notamment la durée d’affiliation. cette couverture peut être complété par un contrat de prévoyance qui donnera comme pour la complémentaire santé droit à des exonérations fiscales dites Loi Madelin.

 

L’assurance ubérisée ?

Tout le monde a peur de se faire Uberiser

dixit Maurice Levy dans La Tribune en décembre 2014.

Uberisation ? Vous vous souvenez ? Ce petit verbe tiré du nom de la société californienne Uber et qui faire peur à tout le monde, y compris aux assureurs et mutualistes.

L’uberisation peut-elle rattraper les assureurs et les mutuelles ?

La réponse est très certainement oui, comme tous les autres domaines. Le secteur des assurances et des mutuelles peut certainement se faire ubériser. Le risque ne vient toutefois pas d’un comparateur d’assurances et encore moins par un comparateur géré Google.

En effet, un comparateur d’assurances et de mutuelles a nécessairement besoin des assureurs pour exister. Anis, les relations entre les sociétés d’assurances, les mutuelles et les comparateurs  relèvent de partenariats négociés entre ces différents acteurs.

Pour Christophe Triquet, fondateur et Directeur général de LeComparateurAssurance.com, interviewé par La Tribune une ubérisation ressemble beaucoup plus à une OPA hostile du marché visé. En matière de comparaison d’assurance, le court-circuit n’est pas possible.

C’est pour rassurer les acteurs du marché de l’assurance que Google emploie des mots lourds de sens comme conseil et accompagnement dans ses relations avec les assureurs et autres mutuelles.

Un refus d’ubérisation par les assureurs et les mutuelles ?

Si les sociétés d’assurance et de mutuelles se font ubérisées par le comparateur de Google, c’est qu’elles auront été consentantes.

Probablement que Google aura réussi à persuader les acteurs du marché de l’assurance. Il y a probablement un mélange entre amour et haine entre les assureurs et mutuelles et le moteur de recherche dont les capacités de calculs fascinent.

Toutefois, rien ne dit que l’uberisation du secteur de l’assurance se fasse par Google. Les taxis n’ont pas vu arriver Uber.

Celui ou ceux qui vont uberiser le secteur de l’assurance ne sont peut-ils pas encore nés ?

On peut imaginer un système d’assurance mutuelle décentralisé.

Qu’en pensez-vous ?

Mickael Merlen

 

Refuser une mutuelle obligatoire ?

Peut-on refuser une mutuelle obligatoire de son entreprise ?

(voir notre page sur les dispenses)

Les facultés de dispense doivent expressément être prévues par l’acte de mise en place des garanties afin d’être exercées par le salarié. Une dispense non prévue par écrit ne peut pas être exercée par le salarié.
L’employeur ne peut pas imposer au salarié de se dispenser d’affiliation. L’exercice de la dispense relève de la volonté du seul salarié.
Le salarié doit impérativement faire sa demande par écrit, assortie du justificatif correspondant. Ces documents devront être conservés précieusement par l’employeur, en cas de contrôle URSSAF .
Si la loi ne détaille pas précisément le contenu de la demande, nous préconisons que le salarié y fasse apparaitre à minima :
1. les mentions à faire figurer dans la dispense de mutuelle santéUne référence au régime concerné par l’exercice de la dispense = régime frais de santé mis en place par DUE du XX..XX..XX
2. Nom – prénom – date d’embauche du salarié
3. Motif d’exercice de la dispense (reprendre celui prévu par la DUE ou référence explicite à l’article 11 de la loi Evin)
4. Une mention selon laquelle le salarié a été informé des conséquences de son choix par l’employeur, c’est-à-dire que sa dispense l’empêchera de bénéficier des prestations offertes par le contrat souscrit.
5. Date – signature

Les types de dispenses acceptables

  1. Salariés et apprentis bénéficiaires :
  • d’un contrat ≥ 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
  • d’un contrat < 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
  1. Salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brut
  2. Bénéficiaires de la CMU-C en application de l’article L.861-3 du CSS, jusqu’au jour où il cesse d’en bénéficier
  3. Bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en application de l’article L. 863-1 CSS, jusqu’au jour où il cesse d’en bénéficier
  4. Couverts par une assurance individuelle frais de santé jusqu’à l’échéance du contrat
  5. Les salariés déjà couverts par un contrat santé collectif en tant qu’ayant-droit (conjoint notamment) Cas qui risque d’être un des plus fréquents…

Vous avez une doute ? Posez moi votre question.

La décision unilatérale de l’employeur (DUE)

Qu’est ce qu’une DUE (Décision Unilatérale de l’employeur) ?

Michael Merlen DUELa Décision Unilatérale de l’Employeur est un document écrit par lequel l’employeur s’engage envers ses salariés dans le cadre de son pouvoir de direction. L’employeur y a notamment recours lorsqu’il souhaite instaurer unilatéralement des garanties de prévoyance et/ou santé collectives au sein de l’entreprise.

  • La décision unilatérale de l’employeur ne requiert pas l’accord des partenaires sociaux ;
  • Cette décision oit être constatée par un écrit remis à chaque salarié ;
  • La preuve de la remise est à la charge de l’employeur : LRAR, remise en mains propres contre décharge ou signature d’une liste d’émargement, mention sur le bulletin de paie ;
  • En cas de cotisation salariale (prise en charge d’une partie de la cotisation du contrat d’assurance par le salarié), l’adhésion peut être refusée par les salariés présents à la mise en place (art. 11 Loi « Evin » 31.12.89). Cette dispense peut ne pas être explicitement prévue par l’acte qui régit les garanties en cas de participation salariale (car applicable de plein droit en application de l’article 11 de la loi « Evin » n° 89-1009 du 31 décembre 1989 en matière de prévoyance.
  • À noter : La circulaire du 25 septembre 2013 admet que ce cas de dispense concerne également :
    • les décisions unilatérales modifiant un dispositif existant avec une remise en cause du financement intégral par l’employeur,
    • le transfert d’entreprise : lorsque les salariés de l’entreprise transférée n’étaient pas couverts à titre obligatoire avant le transfert, ils peuvent exercer leur faculté de dispense d’adhésion à un dispositif obligatoire mis en place par DUE dans l’entreprise d’accueil.

L’adhésion peut également être refusée en l’absence de cotisation salariale (prise en charge de la cotisation à 100% par l’employeur) mais dans ce cas, il faut que l’acte prévoie expressément ce cas de dispense.
La preuve des refus doit être conservée par l’employeur / URSSAF

Le devoir d’information de l’entreprise :

L’entreprise doit remettre la DUE ou afficher l’accord collectif. Ceci n’est pas suffisant, l’employeur doit remettre la notice d’information établie par l’assureur (garanties, conditions générales, prise d’effet des garanties, formalités en cas de sinistre). Au moment de l’affiliation du salarié : L’entreprise doit conserver la preuve de la remise de la notice (liste d’émargement, LRAR ou mention sur la fiche de salaire du mois de la remise). (Article L141-4 du Code des assurances).

Vous avez un doute ? Parlons-en !

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